房颤危及生命“听之任之”是大忌

  “虽然大部分情况下房颤不会直接导致患者死亡,但由房颤引起的‘脑梗’、‘心衰’以及其他心脑血管疾病的致死率和致残率都是非常高的。大部分患者对房颤缺少基本的认识与必要的重视,这是一个很大的隐患。”上海市第一人民医院心内科主任刘少稳教授说,以房颤引发的中风为例,25%的患者会在一个月内死亡,40%以上的患者会致残。而与之相对应的,是相当部分患者对疾病听之任之或缺少系统管理。

  房颤是一种最常见的心律失常,一旦患者有房颤,很多医生就会先想当然地应用多种抗心律失常药物。但是专家们在很多临床中发现,这类药物长期使用并不能改善患者预后。此外,抗血小板凝聚的药物,例如阿司匹林也要慎用。房颤发作时,由于心房不能有效收缩,心房内的血液不能完全泵到心室里面,这些滞留的血液就容易形成血栓。简单来讲,房颤患者心房内环境同静脉环境相似,心房内血流缓慢,血小板参与形成血栓的成分较小。而阿司匹林是抗血小板药物,主要应用于冠状动脉、颈动脉和肾动脉等疾病引起的血栓,对房颤患者的作用非常有限。在2010年,房颤诊疗指南推荐服用阿司匹林治疗房颤,但到了2016年,阿司匹林在房颤治疗中已经完全没有了地位。刘少稳教授告诉我们“最新的指南中把阿司匹林在房颤治疗中的作用归到3类,就是说患者吃了还不如不吃。”

  “在所有的非手术治疗里面,真正改善预后的是抗凝和改善生活方式。”刘少稳教授指出,做到规范抗凝,能减少60%-70%的血栓发生率,从而降低20%-30%的死亡率。传统的抗凝药物,如华法林和新型口服抗凝药物是主要的房颤治疗药物。

  然而,作为一种维生素k拮抗剂,华法林的使用需要患者有非常高的依从性,需要定时验血。它和很多食物,尤其是绿色食物相干扰,需要患者保持饮食的品种、数量等都相对恒定,很多患者都难以做到这一点。而新型口服抗凝药物虽然克服了华法林的缺点,不用定期监测,但是较为昂贵的价格问题也是摆在患者面前的实际问题。

  “房颤患者问医生最多的问题,就是我要不要做消融手术,我能不能做消融手术。”刘少稳教授介绍说,房颤单纯药物治疗效果不佳,在最新的指南中,阵发性房颤的射频消融治疗的推荐等级是最高级,意思是患者可以从这种治疗中明显获益。对于持续性房颤、房颤合并心衰、房颤导致心跳慢等的推荐也达到了IIA,也就是说,这种疾病做射频消融治疗,好处比坏处多。

  “房颤射频消融的主要内容是肺静脉电隔离。就是用导管在肺静脉与心房之间画一个圈,靠导管产生的热能把心肌电活动抑制掉。这个圈要不深不浅,刚好打透心肌壁,隔离电活动,又不能引起出血。对时间、功率、压力的把握都有非常精准的要求。”刘少稳教授告诉笔者,这个圈是由一个个点连接起来的。在电脑上能直观地看到医生所打出的每个点的深浅、轨迹。经过多年的训练,刘少稳教授团队中有经验的医生打的每个点都能深浅一致,自然连成圆环。“他们把这个叫做‘市一的红珊瑚串’”刘少稳教授自豪地说,如果有一些地方没有打到位,就会导致颜色深浅不一,“红珊瑚串”就成了“A货”。以前每次打完点都会有一些地方需要补点,使它连成环,现在,基本上打完一圈就能自然隔离。“两年内我们房颤消融手术中自然隔离率要做到90%以上。”这是刘少稳教授对团队的要求。

  每个病人的肺静脉解剖形态都是不一样的,有的看上去3根,有的2根,粗细、长短、大小都不一样。肺静脉形态个体化,必然导致‘珊瑚串’的个体化,所以我们必须画准,如果漏掉,就容易复发,如果过度,则可能产生并发症。”刘少稳教授说,这是一件很考验医者的事情,尤其他们在射频消融的过程中坚持大环消融,画起来就更加艰难。

  “其实这也很好理解,环越小,越靠近肺静脉,和心房的电连接也越少,所以手术难度低,做起来越快,但是环越大,心肌越厚,做起来也越麻烦,对术者是一个挑战,但是大环消融可以打掉更多的房颤触发灶、神经簇。有研究证实,同样情况的病人,消融面积越大,复发率越低,最多能有30%-40%的差别。”刘少稳教授指出。

  刘少稳教授是圈内知名的“学院派”,他做事严谨,干什么都要先问一句为什么。他同时也是国内最早做肺静脉电隔离治疗房颤的医生之一,从最早期的节段性隔离到三维技术到CT图形融合技术,从普通导管用到压力导管,刘少稳教授一直走在消融技术的前沿。目前,刘少稳教授的团队开始研究消融指数,通过记录手术过程中的导管操作的时间、功率以及压力以达到量化房颤消融手术标准的目的,进而帮助更多医生掌握消融手术的技术,帮助到更多的房颤患者。

  “我们强调的CASE术式,就是用图像融合技术,术前给病人做CT增强,把心脏的图像显示出来,术中与患者的3D影像数据融合,给医生一种直视下做手术的感觉,特别形象。”刘少稳教授认为,设备的更新换代很快,新型的设备就像新型的飞机,好的飞机不但是发动机好,它的感应器雷达,参数指标都好,操作也更简单。

  “有的技术一看就是噱头,而有的技术掌握了它就是登上一个大台阶。”刘少稳教授指出,除了图像融合技术,压力导管的使用也是房颤导管消融技术的一大进步。“射频消融的成功率取决于能量、时间、导管贴靠是不是好等因素,很多指标都不能直接量化。压力导管则在远端加了一个压力感受器,1g以上的压力变化都能感受得到,这就给医生带来了很大方便。”刘少稳教授介绍说,压力导管刚出来的时候,由于它跟以往导管在操作上有些不同,医生会有一个学习的过程,但是一旦掌握,手术质量的提高,患者的获益都是显而易见的。

  “除了能不能做,复发也是患者最关注的问题。其实,降低复发率除了与医生的手术方式、手术理念相关,与患者自身的一些特点也是密切相关的。”刘少稳教授指出,房颤是进行性的疾病,随着年龄的增长,会有一定的复发率,但是,科学的管理,改变生活方式、合理用药、控制合并疾病等都能显著降低房颤的复发。

  “60岁以上的、有高血压的、得过脑血栓的都是房颤的高危人群。”刘少稳教授介绍说,据统计,随着年龄的增加,房颤发病率有逐渐增加的趋势,在75岁以上人群可高达10%。然而并不是每个房颤病人都有很明显的症状,有些患者的疾病表现得会非常隐匿。

  “房颤患者年龄如果超过70岁,并且合并高血压,他的年卒中概率是3%-5%,如果再合并糖尿病、心衰、得过脑梗等,年卒中概率最高可以达到10%-20%,这是一个惊人的数字。”刘少稳教授指出,患者和家人的防范意识非常重要,大家现在基本上都知道高血压要干预、要控制,心肌梗死要注意预防,房颤也是一样,定期做个心电图,如果发现房颤,早期就要积极治疗,不要等到症状非常明显了拖不下去了再去治疗。同时,与其他慢病一样,戒烟、限酒、控制体重、锻炼等生活方式的干预对预防新发房颤以及降低术后房颤复发也是非常重要的。

  “国外曾经做过研究,在不明原因卒中的患者身上植入能连续监测3年心电图的设备,发现其中30%的人在3年中监测到房颤。”这一研究证明我们对于房颤导致卒中的危害认识可能被大大低估。刘少稳教授担忧地说,还有很多的患者还没意识到房颤的重大危害性。“降低房颤的发生率、复发率都要靠医生和患者的共同努力。”

  12月29日晚上20:00—21:00,刘少稳教授将亲临“海上名医在线课堂”,与大家畅谈房颤预防及科学治疗的话题,欢迎关注“海上名医”微信号点击收听。届时,您还机会与刘少稳教授互动,得到权威的解答和帮助。

  刘少稳主任医师、教授、博士生导师,在瑞典隆德大学获博士学位。曾赴意大利罗马大学医学院和法国马赛大学医学院心脏中心研修和工作多年,现任上海交通大学附属第一人民医院心内科主任、心脏病急救中心主任。长期从事心血管病的临床和科研工作,对各种心血管疾病的诊断和治疗有深入的研究,在复杂心律失常导管消融方面有较深的造诣,房颤的导管消融治疗处于国内领先水平。

  专家门诊:周四全天上海交通大学附属第一人民医院北部(虹口区海宁路100号)